様式第６号（第８条関係）
指定辞退届出 書
年 月 日
常陸太田市長 殿
所在 地
事業者 名 称 印 代表者名
次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。
介護保険事業者番 号
指定を辞退する事業所 名 称 所在地
指定を受けた年月日 年 月 日 指定を辞退する年月日 年 月 日
指定を辞退する理由
現に事業所を利用している者に対 する措置
様式第７号（第９条関係）
第
号
年 月 日
様
常陸太田市長 印
事業所指定更新通知書
年 月 日付けで指定更新申請のありました事業者につい
て，下記のとおり指定の更新をしましたので，常陸太田市指定介護予防・日常
生活支援総合事業サービス事業者の指定等に関する規則第 条の規定により通
知します。
記
１．事業所の名 称
２．事業所の所在 地
３．サービスの種類等
４．介護保険事業所番号
様式第８号（第１０条関係）
第
号
年 月 日
様
常陸太田市長 印
指定取消・効力停止通知書
介護保険法第１１５条の４５の３第１項に規定する指定事業者について，
下記のとおり指定を取り消し，または指定の全部若しくは一部の効力を停止し
ましたので，常陸太田市指定介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業者
の指定等に関する規則第 条の規定により通知します。
記
１．事業所の名 称
２．事業所の所在 地
３．サービスの種類等
４．介護保険事業所番号
５．指定の取消年月日・停止期間
（教示）
この保険料の決定の取消しを求める訴えは，前記の審査請求に係る裁決の送達を受けた日 の翌日から起算して６か月以内に，常陸太田市を被告として（市長が被告の代表者となりま す。）提起することができます。
なお，処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に係る裁決を経た後でなければ提起するこ とができないこととされていますが，①審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過 しても裁決がないとき，②処分，処分の執行または手続きの続行により生ずる著しい損害を避 けるため緊急の必要があるとき，③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは， 裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。
